Nebenwirkungsmeldung Startseite Nebenwirkungsmeldung Schritt 1 von 4 25 % Informationen zum Patienten, bei dem die Nebenwirkung aufgetreten istDiese Meldung gilt* mir selbst einem / meinem Kind folgender anderen Person folgender anderen Person* Initialen* Geburtsdatum oder Alter* Geschlecht* weiblich männlich divers PLZ (Geben Sie bitte die ersten 3 Stellen an) Größe Gewicht * Pflichtfeld Informationen zum Produkt, von dem die Nebenwirkung vermutet wirdName des Produktes (auch Wirkstärke/Firma, z.B. Zinkorotat-POS, 40mg)*Chargen-Nr. Anwendungsgrund (z.B. Lidrandentzündung, Vitaminmangel) Dosierung (z.B. 20mg 2mal tägl.) Art der Anwendung (z.B. in den Mund, in die Augen) Anwendungsbeginn TT Schrägstrich MM Schrägstrich JJJJ Anwendungsende TT Schrägstrich MM Schrägstrich JJJJ Nehmen Sie das Produkt zur Zeit noch ein bzw. wenden Sie das Produkt zur Zeit noch an? * Pflichtfeld Informationen zu den aufgetretenen NebenwirkungenDatum des erstmaligen Auftretens von unerwünschten Wirkungen TT Schrägstrich MM Schrägstrich JJJJ Beschreibung der Anzeichen / Symptome (z.B. Hautausschlag, Juckreiz, Fieber usw.)* Schätzen Sie die Schwere ein* leicht mittel schwer Kennzeichnen Sie "schwer" näher* lebensbedrohend bleibende Schäden Aufnahme ins Krankenhaus notwendig tödlich anderes anderes* Wie ist, im Zusammenhang mit der Nebenwirkung, das Befinden zur Zeit wieder völlig hergestellt Besserung der Anzeichen unverändert anderes anderes* Verschwanden die Anzeichen / Symptome nach Absetzen des Produktes? Ja Nein Keine Angabe möglich Traten die Anzeichen / Symptome nach erneuter Anwendung des gleichen Produktes wiederholt auf? Ja Nein Keine Angabe möglich Lag bei Anwendung des Produktes eine Schwangerschaft vor? Ja Nein Zusätzliche Informationen, z.B. andere, zeitgleich eingenommene Medikamente, frühere Arzneimittelwirkungen, bekannte Allergien oder Unverträglichkeiten, andere vorliegende Erkrankungen, bekannte Laborergebnisse usw.* Pflichtfeld KontaktangabenName* Adresse Telefon oder E-Mail-Adresse* Fachkreis* Angehörige der Heilberufe Verbraucher und Patienten Mit Absenden des Formulars bestätigen Sie, unsere Datenschutz-Erklärung zu akzeptieren.* Pflichtfeld